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La atención a la salud es un Derecho Humano
En Paraguay, hay bastante confusión sobre el alcance del derecho a la salud y las obligaciones del Estado para garantizarlo. Esta definición es esencial para avanzar hacia la cobertura universal de la salud, de tal manera que todas las personas, cuando lo necesitan, reciban una atención integral, oportuna, con calidad y sin tener que realizar gastos excesivos.
Una forma de abordar este tema es desde la perspectiva de los Derechos Humanos. La Declaración Universal de los Derechos Humanos establece que “todas las personas tienen derecho a un nivel de vida que les asegure salud, bienestar y asistencia médica”. Por otra parte, El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales señala que el derecho a la salud es el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Complementariamente, varias convenciones en el Sistema de Derechos Humanos de las Naciones Unidas han explicitado y ratificado el derecho a la salud como un derecho humano fundamental.
Al respecto, se ha emitido una Observación General sobre el contenido, el alcance y las obligaciones del Estado para que se cumplan. Explícitamente se afirma que el derecho a la salud no significa “el derecho a estar sanos”, sino más bien “que los gobiernos establezcan políticas y planes para atender la salud de las personas en el tiempo más breve posible”, para lo cual deben cumplirse los siguientes criterios: disponibilidad suficiente de servicios públicos de salud, incluidos establecimientos y programas; accesibilidad a los servicios sin discriminación; aceptabilidad, en cuanto al respeto a la ética profesional, a la cultura de la población, a las consideraciones particulares de las distintas etapas de la vida y a la equidad de género; y calidad desde el punto de vista técnico, científico e interpersonal.
Los derechos humanos, son universales, se centran en la dignidad de las personas, están interrelacionados unos con otros, están garantizados y protegidos legalmente.
La Organización Mundial de la Salud ha señalado que, desde esta perspectiva, la organización y provisión de los servicios de salud deberían contemplar los siguientes principios: respeto a la dignidad humana, atención a los grupos vulnerables, garantizar la igualdad y la no discriminación, garantizar el acceso para todos, considerar la equidad de género, proteger la intimidad de las personas, garantizar la libre participación y enunciar las obligaciones explícitas de los gobiernos.
Sucesivos informes de salud del mundo han planteado de manera enfática reformas a los sistemas de salud para lograr la cobertura y el acceso universal para la atención de la salud de la población y la atención a los enfermos mediante mecanismos de financiamiento equitativos y factibles e intervenciones basadas en evidencias. La propuesta más consistente con estos valores y principios ha sido el desarrollo de sistemas basados en Atención Primaria de la Salud.
Ampliar el marco legal con un seguro público
La Constitución Nacional reconoce que la salud es un derecho fundamental que debe ser protegido y promovido por el Estado, y que nadie será privado de asistencia pública para el tratamiento de enfermedades en un sistema de salud integrado con recursos públicos y privados, facilitando el acceso a medicamentos esenciales. La ley 1032/96, que crea el Sistema Nacional de Salud en “cumplimiento de una Política Nacional de Salud que posibilite la vigencia del pleno derecho a la salud de toda la población”, establece que “el Sistema tiene como finalidad primordial prestar servicios a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente”. Además, están vigentes un conjunto de leyes que establecen derechos concretos como acceso a kit de partos, medicamentos para el tratamiento de algunas enfermedades, trasplante, diálisis y otros.
Pero en la práctica, el ejercicio de estos derechos está sujeto a la disponibilidad y accesibilidad de los servicios, o bien a la capacidad de pago de las personas para utilizarlos, con débiles mecanismos de exigibilidad. De esta forma, la vigencia del derecho a la salud es condicionada y restringida.
La cobertura universal basada en el derecho a la salud es posible mediante un Seguro Nacional de Salud, de naturaleza pública. La ley 1032/96 deja abierta esta posibilidad a través del Fondo Nacional de Salud. Para ello es necesario una ley especial y una agenda legislativa complementaria que permita orientar los recursos, construir capacidades, reducir brechas de oferta, desarrollar recursos humanos y promover las reformas fiscales necesarias para recaudar el dinero suficiente.
La ley de este seguro debe establecer el marco y los mecanismos que expliciten cuáles son las necesidades de salud que se cubren, con qué servicios serán atendidos, quiénes tienen derecho a recibirlos y cómo se pagarán estos servicios. Esta es la explicitud para que existan garantías prácticas al enunciado difuso y confuso del derecho a la salud en nuestro país.
Un pacto nacional por la salud
Las restricciones financieras y de la oferta del sistema de salud determinan que la universalización ocurra de una manera gradual y progresiva, donde los logros deberían ser irreversibles. Esta gradualidad ocurre en tres dimensiones: población cubierta, servicios asegurados y protección financiera para utilizarlos. La situación de escasez plantea la necesidad de priorizar problemas y soluciones, que se expresan en las políticas de salud.
Otras posiciones señalan que en un modelo explícito se excluye y desatiende necesidades no incluidas y, en contraposición, proponen un enunciado de “todo para todos”. En este caso, las prioridades están implícitas y se expresan mediante limitaciones en números de consulta, lista de espera, baja calidad, discontinuidad o falta de disponibilidad efectiva.
Explicitar las prioridades orientará los recursos hacia objetivos concretos con beneficios complementarios para las personas y el sistema de salud, y no significa que se anulen otros arreglos para atender otras necesidades que gradualmente serán incorporadas al sistema de aseguramiento.
Ningún país en el mundo ha logrado proveer todos los servicios posibles para todas las personas cubriendo todos los costos. Algunas características de aquellos con mejores resultados son las siguientes: lo han proyectado a largo plazo; han definido una agenda política impulsada por movilizaciones sociales que exigían una mejor atención; ocurrieron en un contexto económico de mejoras en el ingreso de los hogares; se aportaron evidencias que conviene invertir en la cobertura universal; han agrupado los recursos financieros y reducido sustancialmente el gasto de bolsillo; han logrado compartir los riesgos con criterios de solidaridad, y los recursos financieros fueron suficientes y sostenibles.
No existe una fórmula única para alcanzar la universalidad de la salud. En el logro de este objetivo confluyen procesos políticos, económicos, jurídicos y técnicos, fundamentados en valores éticos como la equidad, la solidaridad y el derecho a la salud.
Una de las limitantes de las políticas de salud que proponen la universalidad ha sido la circunscripción estricta al ámbito gubernamental, y en consecuencia, se debilitan o fenecen en sucesivas administraciones. En cambio, si se logra participación, consensos sociales, sectoriales, intersectoriales y políticos es más factible que se incorporen instrumentos y mecanismos sostenidos y sostenibles como políticas de Estado de largo plazo.
Otra limitante ha sido la visión restringida de la salud en las políticas para el desarrollo. En efecto, acotar las políticas de salud como parte del combate a la pobreza promueve la construcción de sistemas de salud para pobres, lo que, como se ha señalado, suelen ser pobres sistemas de salud. La priorización de los pobres y los mecanismos de subsidio son necesarios para incluirlos, pero como parte de un proceso más amplio y ambicioso donde todas las personas sean incluidas con un criterio de ciudadanía, basado en derechos y no solamente con el criterio filantrópico de la pobreza.
Para lograr este propósito es necesario la movilización de recursos suficientes. Esto es esencial. Las propuestas que no tienen financiamiento y mecanismos institucionales efectivos de implementación terminan siendo enunciados que generan infundadas expectativas, acumulan frustraciones, así como una enorme pérdida de tiempo y esfuerzos. Es importante destacar este aspecto porque frecuentemente se reconoce a la salud en la agenda social, pero no siempre en la agenda económica. Esta discrepancia ha generado la contradicción que, en el Estado Social de Derecho en que se constituye nuestra República, las políticas de desarrollo económico son poco sociales y las políticas de desarrollo social son muy económicas. La experiencia ha demostrado que la salud de la población es un determinante clave para el desarrollo.
Un Seguro Nacional de Salud para la cobertura universal es posible. Para ello hay que instalar cuanto antes un debate público y definir una agenda nacional para impulsar las reformas necesarias mediante un Pacto Nacional por la Salud, de índole social, económica, jurídica y política.
*Egresado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción y del Instituto Nacional de Salud Pública de México. Actualmente es investigador y docente de Salud Pública y se desempeña como director de Salud de Investigación para el Desarrollo (www.desarrollo.org.py)