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La presencia del deber jurídico a partir del ingreso del paciente en un centro asistencial hasta el último acto médico constituye un elemento interesante de análisis. Desde la concepción doctrinaria pasando por disposiciones del ordenamiento positivo de la República del Paraguay y la breve referencia a la casuística ya sea en países de Europa como de nuestra región son elementos que forman parte de la tarea. Igualmente las concepciones jurisprudenciales de tribunales argentinos y de nuestro país para llegar a conclusiones válidas de un tema sumamente actual.
Para una adecuada comprensión, debemos recurrir a la fuente oficial encargada en nombre del Estado Paraguayo de velar por la salud de la población. Es así, que en la misma página web del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de la República del Paraguay se consideran los siguientes principios como las bases fundamentales que orientan la Política Nacional de Salud:
a) Que la salud es una responsabilidad compartida entre el Estado y la población mediante la participación de los individuos, la familia y la comunidad como un todo;
b) Que el acceso al cuidado de la salud y a servicios de óptima calidad y oportunidad es un derecho fundamental del ser humano.
c) Que la atención de la salud a la población debe brindarse en un marco de equidad en el cual se garanticen la accesibilidad y la cobertura a toda la población con especial énfasis en los grupos humanos más necesitados y los de mayor riesgo.
El mismo ente encargado en nombre del Estado Paraguayo adopta las siguientes doctrinas en el cuidado de la salud de la población. En primer lugar, reconoce que la salud es consecuencia del desarrollo integral del país y que la capacidad de respuesta de las instituciones del Estado frente a la problemática de salud es resultante del nivel de desarrollo general.
Afirma que las políticas fundamentales del país en materia de salud establecen que todas las acciones deben orientarse a: Alcanzar el máximo nivel de salud y bienestar de la población. Se compromete en brindar cobertura efectiva con servicios eficientes y eficaces a la totalidad de la población del país con acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, dando especial énfasis a los grupos vulnerables y a los más postergados en relación a los beneficios de salud y por último promover el cambio de actitud de la población, la autorresponsabilidad y la adopción de medidas razonables frente a los riesgos de salud.
Aunque el punto de partida en un sistema republicano como el nuestro indudablemente es la Constitución Nacional, hemos optado por iniciar desde la misma concepción del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social acerca de términos que iremos utilizando a lo largo esta publicación.
Nuestra Carta Magna en varios de sus artículos pondera por la atención a la salud de la población, más aún cuando el valor fundamental que protege nuestro ordenamiento es la “vida”. El derecho a la vida es inherente a la persona humana, tal como lo establece el Art. 4 de la CN garantizando el Estado Paraguayo su protección, en general, desde la concepción. Igualmente se procede a abolir la pena de muerte, siendo responsabilidad estatal la protección de la persona humana en su integridad física y psíquica, honor, reputación, quedando la reglamentación de la libertad de las personas en cuanto a la disposición de su propio cuerpo, solo con fines científicos o médicos.
Nuestro ánimo no es extendernos en argumentos constitucionales, ya que principalmente queremos referirnos al punto en cuestión: la responsabilidad jurídica de los personales de blanco, razón por la cual, solo citaremos otros artículos constitucionales aplicables al tema planteado. Entre ellos resaltan los artículos: 5, De la tortura y otros delitos, 6, De la calidad de Vida; 7, Del Derecho a un ambiente saludable; 46, De la Igualdad; 48, De la igualdad de Derechos del hombre y la mujer; 49, De la protección a la familia; 54, De la protección al niño; 55, De la maternidad y de la paternidad; 57, De la tercera edad; 58, De los derechos de las personas excepcionales; 68, Del derecho a la salud; 69, Del Sistema Nacional de Salud; 70, Del régimen de Bienestar Social; 71, Del narcotráfico, drogadicción y rehabilitación; 72, Del control de calidad y 95, De la seguridad social entre otros.
El Paraguay es signatario de varios tratados y convenios internacionales donde expresa su compromiso hacia el cuidado de la salud de su población. Siguiendo el mismo estilo que el párrafo anterior, solo nos abocaremos a citar algunos de ellos, de manera a comprender la dimensión de la responsabilidad del Estado y de los protagonistas de “hacer realidad” las disposiciones legales relacionadas al tema, como en este caso los principales destinatarios de la norma son los personales de blanco.
Es así que resaltan el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC); la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW); la Convención sobre los Derechos del Niño; la Convención para prevenir y sancionar toda forma de violencia contra la Mujer (Convención de Belem do Pará), Plataforma de Acción de Beijing y otros.
La salud es un derecho humano fundamental que es responsabilidad exclusiva y excluyente del Estado. Dicho concepto, considerado un verdadero principio jurídico al analizar la casuística, tiene su punto de partida el año 1946 cuando la Organización Mundial de Salud lo establece en su propia Constitución, se expresa en el Art. 25 de la Declaración Universal de los DD.HH., en el Art. 11 de la Declaración Americana de los DD.HH., en concordancia con el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración de Alma Ata y la Declaración Mundial de la Salud de 1998.
En su obra “La salud: prisionera dentro de un Estado paternalista, prebendario, clientelista, inoperante e ineficiente”, el Dr. Julio César Torales Benítez realiza una dura crítica al sistema, afirmando que la misma sigue presa de un Estado paternalista, prebendario, clientelista, inoperante e ineficiente lo que le ha hecho perder autonomía frente al flagelo de la “corrupción generalizada que impera en la administración de la misma”.
Agrega que la salud como derecho humano fundamental se expande como un asunto de carácter social, económico y político, siendo la raíz de su “mala calidad” y de las consecuentes falencias que se desprenden de ella, la desigualdad, pobreza, explotación, violencia e injusticia.
El apunte del profesional de la medicina, (hablando en criollo como diría Zaffaroni es alguien que está dentro del sistema y accede a datos y evidencias a los cuales no podemos el resto de la población), sirve para contextualizar la presente publicación, ya que a fin de cuentas los profesionales de la medicina que realizan funciones de servicio a la salud de la población no viven en una burbuja ajena al descripto por Torales Benítez.
Pero bajando a la normativa exclusiva que rige en el campo sanitario en nuestro país, se puede traer a colación que la Ley 1032/96 que crea el Sistema Nacional de Salud determina que la finalidad primordial del mismo es “prestar servicios a todas las personas de manera equitativa, oportuna y eficiente, sin discriminación de ninguna clase, mediante acciones de promoción, recuperación y rehabilitación integral del enfermo”.
Ello debe darse a través de la Política Nacional de Salud que es definida como que “el acceso al cuidado de la salud y a servicios de óptima calidad y oportunidad es un derecho fundamental del ser humano”.
La Ley Orgánica del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social asigna al Estado y al Ministerio de Salud en particular, la responsabilidad de generar las condiciones que permitan a la población ejercer el derecho a la salud; determina el cuidado de la salud y el acceso irrestricto a servicios de óptima calidad y oportunidad como un derecho humano inalienable. Igualmente obliga a todos los habitantes a someterse a las medidas profilácticas y asistenciales que establezca el MSP y BS en salvaguarda de la salud de la comunidad.
La Carta Orgánica especifica, asimismo, que el MSP y BS es la más alta dependencia del Estado, competente en materia de salud con la responsabilidad y atribuciones de cumplir y hacer cumplir las disposiciones de la Carta, del Código Sanitario y de otras leyes. Señala que la finalidad de la política nacional de salud es lograr el más alto nivel de salud para toda la población. Establece que la Región Sanitaria es la unidad para la organización y operación de los servicios de salud.
La Ley 836/80 de Código Sanitario regula las funciones del Estado en lo relativo al cuidado integral de la salud y los derechos y obligaciones de las personas en la materia. Establece que los planes y programas de salud deben elaborarse con base en los objetivos, políticas y estrategias globales de desarrollo.
En cuanto a las acciones para la salud, determina que estas deben ser integrales, es decir, de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, incluyendo además el control de los factores condicionantes ambientales.
Establece las categorías de Recursos Humanos institucionales y voluntarios para acciones integrales en salud y que se deberá promover y ejecutar programas para la formación y capacitación del personal de los servicios y de la comunidad y definir la adopción de nuevas tecnologías.
En lo referente a los decretos, leyes y otras disposiciones legales vigentes, los mismos definen y caracterizan la estructura y funcionamiento del Ministerio y de los servicios de salud.
Las principales normas jurídicas que tienen relación con la reforma sanitaria son: La Ley 1032 de 1996 de creación del SNS; el Decreto 1996/1998 que reglamenta la descentralización sanitaria local; el Decreto 20553/1998 que reglamenta la Superintendencia de Salud; el Decreto 21376/1998 que establece la nueva organización funcional del MSP y BS, y el Decreto 22369/1998 que establece las funciones de la DMN. El Decreto Nº 4674/99 por el cual de reestructura el MSP y BS.
El Decreto 19966/1998 define la equidad en su artículo 8 como “orientar los recursos disponibles en todos los niveles de atención, para la prestación sanitaria integral de la población, sin discriminación política, económica o social”.
La norma que actualiza el Código Sanitario incorpora los elementos de la Reforma en Salud con los procesos de descentralización y la participación de la comunidad, el impacto de la globalización, la temática de género, y la equidad en la prestación de los servicio. (Julio Torales. La Salud en el Paraguay).
Una vez desarrollada toda la especificidad jurídica referida a la salud, haciendo la salvedad que aún nos falta ingresar en disposiciones penales como también las civiles, todos aplicables al desenvolvimiento de los profesionales de la medicina, partiendo de la base que las características propias de dicha profesión se puede afirmar con certeza, considerando que dicha profesión no es una ciencia exacta, sino compleja, que estamos ante una profesión que es un verdadero arte.
Es por ello que se habla de la Lex Artis Medica o “estado del arte médico” que no es otro sino el conjunto de normas o criterios valorativos que el médico en posesión de conocimientos, habilidades y destrezas debe aplicarlos diligentemente en la situación concreta de un enfermo y que han sido universalmente aceptadas por sus pares. La diligencia es la antinomia de la negligencia.
García Blázquez señala que la mala praxis es hacer lo contrario de la lex artis que es el modo de hacer las cosas bien. Es decir, estamos ante el no cumplimiento adecuado, salvo justificación razonada, con las reglas y preceptos destinados a este fin. En conclusión, la mala praxis significa no seguir la lex artis.
El citado concepto se acuñó para señalar conductas impropias del profesional frente a un paciente. Se origina en el no cumplimiento de las elementales normas establecidas por la Lex Artis Médica, no existiendo un error de juicio, ya que el deber de garante recae justamente en el profesional del médico en dicha casuística.
He aquí donde ya es evidente que llegamos a la primera conclusión: existe responsabilidad ya sea civil o penal del personal de blanco, lo cual no solo se limita a los médicos, sino que se extiende a todos quienes están en relación con el personal de blanco desde el ingreso del paciente al servicio hospitalario hasta que sea dado de alta.
Y dicha responsabilidad surge a partir de que todo acto médico es un acto jurídico que tiene consecuencias jurídicas. El gran problema que surge en la visión de Tomas Koltai y Julio Irisarri en su trabajo “Los caminos de la mala praxis” es que el médico desconoce que la percepción el acto médico es distinta en el paciente, sus familiares y otros profesionales de la medicina. A ello se suma el habitual pensamiento mágico del personal de blanco que se considera un buen médico y que el mismo no caería en la desgracia ajena al que están sometidos sus colegas en plenos procesos civiles o penales a consecuencia de denuncias por mala praxis. “Desconoce que el juicio por mala praxis nada tiene que ver con una verdadera mala praxis en el sentido médico”, concluyen dichos maestros argentinos.
Lacassagne afirma que el principio de responsabilidad médica es una “medida de seguridad para los mismos médicos”, es decir, los médicos instruidos, prudentes y conscientes de su trabajo y en contrapartida es una amenaza para los médicos imprudentes, negligentes y faltos de pericia, que no observan las reglas del arte médico.
En términos jurídicos dicha responsabilidad consiste en reparar el daño causado a otro, en éste caso el paciente, que resultara a consecuencia del ejercicio de sus actividades profesionales con evidentes signos de haber sido víctima de negligencia, impericia o ineptitud profesional. La obligación de reparar se da ya sea en el campo civil o cumpliendo una pena establecida por el Código Penal.
El Dr. José Raúl Torres Kimrser, actual Ministro de la Corte Suprema de Justicia de nuestro país, en la pág. 85 de su obra “Responsabilidad profesional de los Médicos” (Biblioteca de Estudios Paraguayos, Universidad Católica, Imprenta Salesiana, Asunción 1989) es claro en señalar que “la clínica, el hospital u otra entidad pública asistencial encierra una vasta área de influencia jurídica por su funcionalidad múltiple. Además de las implicancias civiles y penales que envuelven a cada funcionario, sumándose los factores interligados en la dimensión del contrato hospitalario, con el paciente y con el médico En esta amalgama de superposiciones técnico –administrativas, el hospital, las clínicas, etc. resaltan como órgano de responsabilidad.”
Al referirse a la responsabilidad de dichas personas jurídicas, explica que “Estas entidades son responsables por los hechos antijurídicos en el ejercicio de sus funciones que le fueren encomendadas, así como por el hecho de las cosas de que sirven, siendo aplicables, en tales supuestos, las mismas normas y principios a los referidos en los títulos anteriores”, concluye enfáticamente el magistrado del alto tribunal.
*Juez de Paz. Docente Universitario UNA. UNP.