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Gastos excesivos por enfermedad
Uno de los objetivos de todo sistema de salud es la protección financiera de la población, entendida como el acceso a servicios de salud sin que tengan que realizar gastos excesivos. Esto es posible mediante un financiamiento equitativo, donde se aporta según la capacidad de pago y se reciben servicios según las necesidades. Agrupar los fondos de manera solidaria entre la máxima cantidad posible de la población es lo que mejor ha funcionado. El sistema es solidario si se comparten riesgos entre sanos y enfermos, entre jóvenes y adultos mayores, y entre los que ganan más y ganan menos.
Esto no ocurre en Paraguay, ya que son los enfermos y sus familias quienes más pagan por medicamentos, insumos hospitalarios, dispositivos médicos, estudios de laboratorio, radiografías, ecografías, tomografías y otros servicios o productos que no cubren los seguros o no están disponibles en el sector público. El 54% del financiamiento del sistema nacional de salud proviene del sector privado, principalmente como pagos directos o gastos de bolsillo. De esta forma, numerosos hogares paraguayos se empobrecen o tienen aprietos financieros cuando tienen que pagar por servicios de alta complejidad o medicamentos costosos. Los que carecen de seguro médico son los más afectados, situación en la que están 7 de cada 10 paraguayos.
El pago directo por medicamentos es el principal componente del gasto de bolsillo de salud: en el último año los enfermos pagaron alrededor de 280 millones de dólares para comprar medicamentos que no estaban disponibles en el sector público o que no cubrían los seguros. Por otra parte, hay enormes asimetrías en el sector público para proveer medicamentos: el IPS gasta 3 a 5 veces más por asegurado para comprar medicamentos de lo que gasta el Ministerio de Salud por cada persona sin seguro médico.
Pero el gasto de bolsillo más elevado se da cuando se requiere de hospitalización. Utilizando datos de la Encuesta de Hogares se puede estimar que los enormes pagos que se realizan ante esta situación equivalen a 190% del ingreso promedio mensual de una persona. En el caso del sector público, no hay que confundir estos gastos con aranceles, porque estos están exonerados, pero se tienen que comprar insumos, medicamentos y pagar por servicios externos no disponibles.
Estos gastos afectan más a los hogares con menos ingresos y sobre todo a los pobres. Es razonable suponer que los subsidios de ayuda se utilicen para pagar un tratamiento no disponible en el sector público. Aún con esta ayuda no podrán pagar lo que falta en una hospitalización.
Los últimos datos señalan que 8 de cada 10 hogares con gastos catastróficos pertenecen a los quintiles 1 y 2 de menores ingresos y que la posibilidad que un hogar pobre sea afectado es 6 veces superior al de los hogares no pobres.
Las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, la diabetes, las enfermedades renales y las pulmonares obstructivas crónicas, entre otras, son el origen frecuente de gastos catastróficos, generando una alta carga social, familiar y económica por enfermedad, muertes prematuras y discapacidad. Lo mismo sucede con los accidentes de tránsito.
Por desgracia, la evidencia empírica señala que la población con menos ingresos presenta los determinantes sociales más desfavorables para una mayor exposición a factores de riesgo, mayor carga de enfermedad, menor cobertura de seguro médico, mayor incidencia del gasto de bolsillo por motivos de salud. Esta es la trampa empobrecedora de la enfermedad.
Incumplimiento de la ley
Para permitir el acceso a las personas sin cobertura de seguro a costosos servicios de alta complejidad, y otorgarles protección financiera ante esta necesidad, fue creado el Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (Fonaress) mediante la Ley 4392/2011, reglamentada mediante el Decreto 11621/2013.
La alta complejidad quedó definida como aquella que requiere recursos humanos altamente especializados, infraestructura médica compleja y procedimientos diagnósticos o terapéuticos que utilizan tecnologías avanzadas y cuya privación signifique un riesgo vital. La cobertura inicial del fondo incluyó los siguientes casos: a) insuficiencia renal, mediante diálisis; b) cardiopatías, mediante intervencionismo diagnóstico o terapéutico, así como cirugías cardiacas; c) cáncer, mediante drogas antineoplásicas, técnicas especializadas y tratamiento paliativo; y d) trasplantes, mediante la cobertura de los procedimientos quirúrgicos y la utilización de drogas inmunosupresoras. Quedó establecido el mecanismo para que progresivamente pudiera ampliarse la cobertura hacia más patologías y más tecnologías basadas en evidencias.
Según la ley, el fondo quedaría constituido anualmente con el equivalente de 39.801 salarios mínimos proveniente de fondos sociales de las binacionales, 19.901 salarios mínimos proveniente de recursos del Tesoro Nacional, 5% de las recaudaciones de impuesto selectivo al consumo del tabaco y alcohol, y con el 50% de premios no entregados de juegos de azar. Estos recursos no sustituían a los que el Ministerio de Salud utilizaba con iguales propósitos, sino que los complementaba, permitiendo que las prestaciones se realizaran en el sector privado si no estaban disponibles en el sector público, en establecimientos debidamente acreditados. Según estas disposiciones, cada año deberían depositarse en una cuenta especial 20 a 25 millones de dólares aproximadamente, los cuales no podían ser disminuidos, reprogramados ni tener topes presupuestarios en su plan financiero. El balance y rendición de cuentas debían ser auditados y presentados al Poder Ejecutivo a los 120 días fenecido el ejercicio fiscal.
Esta ley, impulsada por la entonces diputada Desirée Masi, con la participación y apoyo de las autoridades sanitarias y la Organización Panamericana de la Salud, ha sido lo más aproximado a un plan de beneficios explícitos o a un componente de un seguro público de salud. La Ley 1032 del Sistema Nacional de Salud establece que un “seguro médico nacional”, como parte del fondo nacional de salud, debe ser creado por ley.
El Fonaress es una herramienta poderosa para proteger a la población sin seguro ante posibles gastos catastróficos y avanzar hacia la cobertura universal de la salud en la alta complejidad, complementando la estrategia de ampliar progresivamente la cobertura desde la Atención Primaria de Salud con las Unidades de Salud de la Familia (USF).
Pero desde su reglamentación ni se expandió la cobertura con las USF ni se implementó la ley. En los últimos 4 años dejó de movilizarse más de 100 millones de dólares para complementar el financiamiento de medicina de alta complejidad, exponiendo de esta manera a numerosas personas y sus familias a gastos catastróficos o, peor, sin la posibilidad de acceder de manera oportuna a servicios médicos complejos y costosos, imposibles de pagar para numerosos hogares paraguayos.
Una agenda urgente para el derecho a la salud
Incrementar el presupuesto público para la salud es necesario, pero no suficiente para contar con un sistema de salud que garantice una atención médica oportuna a la población paraguaya. Además de progresos paramétricos, propios de incrementos tendenciales de la inversión pública, es necesario introducir mejoras estructurales para avanzar hacia la cobertura universal de la salud.
Con recursos limitados y una oferta de servicios insuficiente, lo más razonable es articular toda la capacidad del sistema de salud mediante mecanismos que permitan financiar los servicios que se necesitan de manera prioritaria. Es esperable, y razonable, que los avances sean graduales, pero deberían ser irreversibles, como parte de las conquistas del Estado social de derecho que establece la Constitución Nacional.
Es urgente instalar una agenda nacional para ampliar la cobertura de salud de aquellos que no cuentan con seguro. Un sistema de protección social basado en Atención Primaria de la Salud que sustente una red asistencial para proveer un Plan Universal de Garantías en Salud y que cuente con un Seguro Nacional de Salud como herramienta financiera de articulación del sistema para proveer de manera oportuna los servicios necesarios, es posible y necesario.
El Fonaress debería ser implementado cuanto antes, como parte de un seguro que contemple, progresivamente, otros aspectos esenciales para la salud de la población.
La falta de implementación de esta ley es un claro ejemplo de que en el Paraguay el derecho a la salud tiene un alcance muy limitado. Las leyes para garantizarla se aplican cuando se puede o cuando se quiere, no solamente por falta de presupuesto, sino que, como en este caso, por indiferencia.