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La débil protección social en salud ocasiona numerosas muertes
Las dos primeras causas de muerte en Paraguay son las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores. Ambas producen unas 35 muertes por día, representando el 33% de las más de 38.000 muertes que ocurren al año.
Un gran número de estas muertes puede evitarse mediante estrategias de prevención como el control del tabaco, o bien, con el tratamiento oportuno. Pero, ni lo uno ni lo otro está garantizado para la población.
En efecto, a pesar de la evidencia científica abrumadora y a la vigencia de leyes relacionadas, una parte importante de la población, incluida la de adolescentes y jóvenes, se encuentra expuesta a los efectos dañinos del consumo de tabaco debido a la falta de prevención efectiva, mientras que, por otra parte, una gran cantidad de enfermos como consecuencia del tabaquismo no acceden al tratamiento o tienen que incurrir en gastos excesivos y empobrecedores para poder utilizarlos.
Un estudio publicado en 2016 por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), concluyó que en Paraguay el consumo de tabaco ocasiona, además de otras enfermedades, el equivalente a 25 infartos y 4 nuevos casos de cáncer por día.
Las personas afectadas por estas enfermedades crónicas necesitarán tratamiento prolongado con medicamentos y tecnologías complejas. El acceso a este tipo de servicios en nuestro país es limitado, en parte debido a los altos costos directos para utilizarlos.
Por ejemplo, el tratamiento del cáncer, dependiendo de su tipo y estadio, puede tener un costo que varía entre 150 y 700 millones de guaraníes. Por otra parte, el tratamiento de un infarto cardiaco puede costar entre 50 y 150 millones de guaraníes, dependiendo de las tecnologías necesarias para el tratamiento.
Muy pocos hogares pueden pagar este dinero cuando algún miembro de la familia se enferma. Cuando esto ocurre, el impacto económico puede ser catastrófico o empobrecedor, se perderán bienes acumulados durante toda la vida o se contraerán deudas prolongadas. Pero, en la mayoría de los casos estos pagos simplemente no son posibles.
Sólo los que cuentan con un seguro médico, ya sea del IPS o de un seguro privado prepago, estarán cubiertos total o parcialmente, dependiendo del periodo de carencia o del tipo de seguro con que cuenten.
Pero la gran mayoría de la población no cuenta con seguro médico. Se estima que más de 4,9 millones de personas (71% de la población) están en esta situación en Paraguay. La atención de estas personas dependerá de su capacidad de pago o de los servicios disponibles en algunos establecimientos especializados del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social o del Hospital de Clínicas de la UNA. En estos lugares ha habido progresos presupuestarios, pero la oferta de servicios sigue siendo insuficiente para atender a la gran cantidad de pacientes.
Aun cuando las personas acceden a uno de estos servicios, es muy posible que tengan que realizar gastos de bolsillo para cubrir los insumos, medicamentos y estudios de diagnóstico que no se encuentran disponibles en ese momento. Las cuentas de salud indican que por cada 100.000 guaraníes que se gastan en salud, 50.000 guaraníes lo pagan directamente los enfermos o sus familiares.
La gente hará lo posible, en su desesperación, para lograr la atención que se necesita: empeños, préstamos entre familiares, préstamos de usura, bienes mal vendidos, postergación o renunciamiento a proyectos del hogar. No es infrecuente observar en nuestro país expresiones de solidaridad ante un conocido que padece alguna de estas enfermedades, como venta de adhesiones, polladas, rifas, festivales y otras iniciativas para colaborar con las familias afectadas.
Ante esta situación, en todos los casos, estará comprometida la continuidad y oportunidad del tratamiento.
Un Seguro Nacional de Salud puede revertir esta situación, como parte de un sistema de protección social de salud más amplio. Para ello, el centro de las operaciones del sistema deberían ser las personas y su derecho a la salud.
El marco legal vigente es insuficiente
Para tratar eventos de alta complejidad está vigente la Ley 4392/2011, QUE CREA EL FONDO NACIONAL DE RECURSOS SOLIDARIOS PARA LA SALUD (FONARESS). Establece una estructura administrativa y un fondo específico conformado con recursos del Tesoro, fondos sociales de las binacionales, impuestos selectivos al consumo de cigarrillos y alcohol e impuestos a premios de juegos de azar. Esta Ley fue promulgada en el 2011. Han pasado 4 años desde su reglamentación en el 2013, sin haberse implementado, ya sea por falta de voluntad política o por limitaciones de gestión.
Para la atención al cáncer, además están vigentes la Ley 3331/2007, QUE CREA EL PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCIÓN, DETECCIÓN PRECOZ Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y MAMA y la Ley 4996/2013, QUE CREA EL PROGRAMA NACIONAL DE DROGAS ANTINEOPLASICAS. Pero a pesar de este marco legal y de algunos progresos paramétricos, en la práctica la cobertura no es para todos los ciudadanos y siempre depende de la disponibilidad.
La falta de presupuesto es un argumento frecuente.
Por otra parte, está vigente la Ley 758, del FONACIDE, que establece que el 10% se destine para la adquisición de medicamentos y medicina de alta complejidad, entre otros. Según datos de la Bicameral de Presupuesto, actualmente está disponible más de G. 330.000 millones de este fondo.
Todas estas leyes tienen en común que se centran en la creación de programas y fondos, pero no explicitan que las personas tienen el derecho a recibir esas prestaciones en un plazo oportuno. Tampoco se explicitan mecanismos de exigibilidad. Estas características determinan que, finalmente, el derecho a la salud sea una cuestión limitada con un alto grado de incertidumbre.
Se pueden salvar vidas y recaudar fondos para la salud
El Convenio Marco para el Control del Tabaco es un tratado basado en evidencias como respuesta a la epidemia global del consumo de tabaco, promovida por factores transfronterizos que incluyen la mercadotecnia, la publicidad, el contrabando y la falsificación de cigarrillos. Las disposiciones principales establecen medidas para el control de precios, medidas fiscales, protección contra el humo, reglamentación del contenido, información divulgada, normas de empaquetado y etiquetado, control de la publicidad y promoción, control de la dependencia, medidas educativas y comunicacionales. Este convenio firmado por 168 países en 2003, entre ellos el Paraguay, entró en vigencia en febrero del 2005. Fue ratificado mediante la Ley Nº 2969/06. En el 2009 el Ministerio de Salud estableció disposiciones para implementar acciones concretas basadas en este convenio. Sin embargo, estas y otras disposiciones ejecutivas fueron suspendidas judicialmente, contra la salud de la población paraguaya.
Entre las medidas impositivas más eficaces la OMS señala las siguientes: un porcentaje de impuestos indirectos de al menos el 70% del precio final de venta; incremento de impuestos superiores al aumento de los precios al consumo; la reducción al mínimo de los incentivos para cambiar a productos más baratos; y el combate a la evasión y al fraude.
Paraguay ocupa el primer lugar de precios más baratos y el décimo de menores impuestos en el mundo. En la actualidad el Congreso Nacional estudia dos proyectos de leyes para aumentar el impuesto a la venta: a) uno que busca subir el impuesto de venta al 30% ad valorem, con lo que recaudaría unos 70 millones de dólares adicionales al año, y b) y otro que propone un impuesto fijo de 1.500 guaraníes, con lo que se podría recaudar entre 600 y 800 millones de dólares al año.
Según el estudio del IECS, en Paraguay se necesitan unos 300 millones de dólares anualmente para tratar a todas las personas enfermas como consecuencia tabaquismo, y que con el esquema impositivo actual apenas se recauda el 20% de este monto como impuestos a la venta de tabaco. El incremento del 50% del valor de consumo podría evitar miles de muertes prematuras y han estimado que en 10 años se pueden evitar 67.537 años de vida perdidos por muerte o discapacidad como consecuencia del consumo de tabaco.
Conclusiones
La debilidad del sistema de protección social y legal para la salud, tanto para prevenir como para tratar a los enfermos, es un determinante para que ocurran numerosas muertes que pueden ser evitadas. Regulaciones para el control del tabaco y la implementación de un Seguro Nacional de Salud, pueden ser dos herramientas poderosas.
El marco legal vigente no es suficiente para avanzar hacia un sistema de salud con garantías explícitas. En el caso del control del tabaco, porque el interés comercial de unos pocos supera al interés general de la salud de la población. En el caso de la atención a los enfermos, porque estas leyes no están centradas en el derecho a la salud de las personas.
* Director de salud de Investigación para el Desarrollo