Cargando...
Es posible corregir esta situación con un modelo de aseguramiento público progresivo. El fondo necesario puede lograrse mediante reformas fiscales y un modelo financiero solidario y equitativo.
Terminar con la exclusión y catástrofes financieras
La atención a la salud es un derecho humano que está reconocido en nuestra Constitución Nacional. Pero en Paraguay este derecho es un enunciado difuso y los mecanismos legales son débiles para garantizarlos.
Solo aquellas personas que están aseguradas en el IPS o en una empresa privada tienen derecho a prestaciones concretas. Pero el 70.88% de la población no tiene seguro médico, lo que se agrava en las zonas rurales donde el 86.65% está en esta situación.
Bajo el modelo actual, nadie tiene la garantía de que recibirá la atención que necesita ya que dependerá de la disponibilidad o el acceso a esos servicios.
Incluso los asegurados están expuestos a distintos grados de incertidumbre dependiendo del periodo de carencia, del tipo de enfermedad, del plan de seguro y de los mecanismos de exigibilidad.
Esta falta de garantías es el origen de la exclusión social y de los gastos excesivos en salud ante una enfermedad o accidente.
En el 2015, 2.18 millones de personas reportaron estar enfermas en el último trimestre, pero más de 400.000 de ellas no consultaron, el 80% porque se automedicaron. En el 2014, el promedio de gastos de bolsillo por la última enfermedad fue de 54.3 dólares, 61.8 dólares para los que tienen seguro de IPS, 151.9 dólares para los que tienen seguro privado y 44,2 dólares para los que no tienen seguro.
El principal motivo fue la compra de medicamentos, seguido del pago por estudios de diagnóstico y hospitalizaciones. Alrededor de 45.000 hogares tuvieron gastos catastróficos para atender a los enfermos, es decir, que sus gastos de salud excedieron el 30% de su capacidad de pago. La incidencia sobre la capacidad de pago del 10% más pobre fue 15 veces superior al del 10% más rico. Considerando el promedio de precios, el pago por una hospitalización fue el doble del ingreso mensual promedio de una persona. El gasto de bolsillo es tan elevado en Paraguay que representa el 50% del financiamiento total del sistema de salud y es la principal fuente de inequidad financiera.
Podemos tener un sistema de salud con garantías
Para revertir esta situación no bastará con incrementar el gasto público y la eficiencia. Ambos son necesarios, pero no será suficiente. Lo primero es incorporar a las personas al sistema de salud bajo un principio de derechos. Lo segundo, la definición de prioridades y prestaciones basados en las necesidades de la población. Lo tercero, un nuevo modelo de financiamiento equitativo y solidario.
Una de las soluciones posibles para incorporar a la población sin seguro es la creación, por ley, de un Seguro Nacional de Salud, de naturaleza pública, con los siguientes objetivos: a) reducir el gasto de bolsillo; b) proteger a los hogares contra gastos excesivos; c) agrupar fondos para financiar prestaciones explicitas; d) recaudar y distribuir los recursos con criterios de equidad, e) incorporar a las personas al sistema de garantías mediante un criterio de ciudadanía. Su operación se fundamenta en 3 herramientas iniciales: a) El Plan Universal de Garantías de Salud; b) El Plan de inversiones para el desarrollo de redes; c) Fondos de Salud agrupados por programas.
El Plan Universal de Garantías de Salud es el conjunto de prestaciones para otorgar una atención integral ante un conjunto de eventos priorizados, incluidas las normas de calidad y los mecanismos de acceso. Inicialmente debería constar al menos de: a) Programa de Acceso basado en Atención Primaria de la Salud; b) Programa de Acceso a Medicamentos Esenciales; c) Programa de Protección contra gastos catastróficos de salud; d) Programas de Atención especializada por grupos de edad y género; e) Programa de promoción y protección de la salud. Con un criterio de equidad, debería ser implementado en el sector público y privado, de tal manera que, ante una misma necesidad, las personas reciban el mismo conjunto de prestaciones, lo que significa la unificación del sistema de salud desde el modelo de atención y no desde el modelo de financiamiento.
La necesidad y la capacidad de respuesta en los distintos departamentos y municipios del país son asimétricas. Las brechas de oferta son enormes y si estas no se corrigen, los beneficios propuestos serán solo enunciativos. Para estos ajustes será útil un Plan de inversiones para el desarrollo de redes. La magnitud de este plan estará determinada por la brecha de oferta de una cartera de servicios de acuerdo al plan de garantías.
La población, los servicios garantizados, la protección financiera y la calidad son las dimensiones que se contemplan en el aseguramiento público progresivo hacia la cobertura universal de la salud.
El financiamiento necesario es posible mediante un modelo solidario y reformas fiscales
Para lograr una protección financiera efectiva, los fondos agrupados deben ser el 7% del PIB y hay que lograr una reducción del gasto de bolsillo al 20% del gasto total de salud. Además del incremento del gasto público, hay que introducir ajustes en la oferta y reorientar el financiamiento en función de objetivos concretos.
El IPS gasta por cada asegurado 307 dólares al año, en cambio el presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social representa un gasto anual de 149 dólares por cada persona sin seguro. El gasto per cápita por medicamentos del IPS es más que el triple de lo que gasta el MSPBS.
Equilibrar estos desbalances, reducir la brecha de oferta de servicios y proveer el plan de garantías puede alcanzar 1.000 millones de dólares adicionales.
Los recursos financieros del Seguro Nacional de Salud deberían agruparse por programas, para prestaciones concretas y para una población definida. El incremento del presupuesto debería estar en función del número de personas o de familias aseguradas y para corregir las asimetrías de la oferta.
El modelo impositivo actual presenta notorias limitaciones para proveer los recursos que se necesitan. Para recaudar el dinero suficiente hay que recurrir a varias fuentes de financiamiento posibles: nacionales, departamentales, municipales y contribuciones de los hogares según su capacidad de pago. Se deben prever fondos de subsidio completo para los hogares bajo la línea de pobreza o en situación de vulnerabilidad. En todos los casos hay que evitar los copagos, el pago directo o gasto de bolsillo al momento de utilizar los servicios de salud que se necesitan. Garantizar una atención integral no es posible hacerlo sin dinero suficiente y para ello hay que introducir las reformas necesarias, entre ellas las reformas fiscales.
Mejorar el sistema de salud que tenemos podrá traer beneficios adicionales, pero sin estas reformas estructurales, u otras similares, no será suficiente para tener un sistema de salud con garantías para todos. Es posible hacerlo solidariamente, paso a paso y de manera progresiva mediante un amplio consenso social y político.
La lotería de las enfermedades funciona al revés de la que conocemos. En esta nadie de nosotros quisiera salir sorteado, pero todos, sin excepción, ya tenemos un boleto. Si nos toca, quisiéramos tener un sistema de salud que nos proteja.
Es nuestro derecho. /Continuará...)
Referencias
1. Dalal, K. (2017) Evolution and patterns of global health financing 1995-2014: development assistance for health, and government, prepaid private, and out-of-pocket health spending in 184 countries. The Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30874-7
2. Benítez G. (2017). Paraguay: Distribución del Gasto en Salud y Gastos de Bolsillo. Principales resultados. CADEP. Asunción Paraguay. Disponible en: http://www.cadep.org.py/uploads/2017/06/Gastos-de-bolsillo-en-salud-OK.pdf
3. Rodríguez J.C y Villalba R. (2016) Gasto y gestión de la salud publica. Situación y escenario materno-infantil. Investigación para el Desarrollo. Proyecto “Debates y acciones para mejorar la calidad de la inversión social en Paraguay”. ISBN: 978-99967-811-6-2 Asunción Paraguay. Disponible en: http://www.desarrollo.org.py/admin/app/webroot/pdf/publications/04-08-2016-10-09-56-1820147387.pdf
4. Giménez Caballero E. y Col. (2015) Derecho, acceso y calidad en salud. Conceptos fundamentales para el debate sobre cobertura universal de salud, Asunción, Investigación para el desarrollo, Ed. 1, 2015, p. 111,ISSN/ISBN: 978-99967-806-
5. Giménez Caballero E. (2014) Desafíos para una cobertura universal de salud en Paraguay. 7 propuestas para encender el debate sanitario. Investigación para el Desarrollo. Paraguay Debate. Ed. 1, 2014, v. on lin, p. 32, ISSN/ISBN: 978-99967-804-
6. Giménez Caballero E. (2013) Hacia un sistema de Salud con Garantías. Notas para nuevas políticas en salud en Paraguay. Investigación para el Desarrollo / Higea Salud Paraguay; 2013 ISBN 978 99967 713 0 9.
7. DGEEC. Principales resultados de la Encuesta Permanente de Hogares. Años 2014, 2015 y 2016.
* Egresado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción y del Instituto Nacional de Salud Pública de México. Actualmente es investigador y docente de Salud Pública y se desempeña como director de Salud de Investigación para el Desarrollo (www.desarrollo.org.py)