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El modelo de cobertura universal de Taiwán o Canadá depende casi exclusivamente de la parte contributiva del Estado. En estos países los ciudadanos –población casi totalmente ocupada– pagan altos impuestos sobre sus ganancias y, en retribución, el Estado garantiza la atención de salud de la población, la cual no requiere gasto adicional de bolsillo, aunque se trate de una enfermedad catastrófica.
El impuesto a la renta de los países con este tipo de modelo oscila entre el 40% y 60%. Sin ninguna duda, una condición sine quan non en este modelo es el manejo honesto del dinero de los contribuyentes.
Si analizamos los países de la región, se observa que pocos han tenido éxito en la integración de los sistemas de salud y logrado su financiamiento mediante ingresos fiscales generales. Un modelo que ha sido seguido por algunos países –ejemplo, Brasil– es basar el financiamiento de la salud básicamente en impuestos generales. De esta manera, toda la población está cubierta por un sistema financiado por impuestos generales, siendo por tanto la cobertura independiente de la capacidad de pago de las personas.
En el Brasil, la reforma constitucional de 1988 proporcionó el acceso universal e integral a los servicios de salud estatales financiados con ingresos fiscales generales. Sin embargo, este modelo no es sostenible por mucho tiempo, y en la medida en que aumenta la población que accede a los servicios de salud, el sistema tiende a colapsar (al aumentar el acceso de la salud se identifican más casos de enfermedades crónicas que requieren tratamiento –ejemplos: diabetes e hipertensión–, así como enfermedades de alto costo –como cáncer, insusficiencia renal, enfermedades cardiacas–), ya que la sostenibilidad de este modelo solo es posible con un incremento sustancial de los impuestos e incremento del denominador de aportantes.
Otros países han adoptado como modelo de financiamiento una combinación de financiamiento (sistema mixto), integrado por impuestos sobre los salarios con los sistemas públicos financiados por impuestos generales. Un ejemplo de este tipo de modelo es el de Costa Rica, país en el cual más del 93% de la población esta asegurada, y aproximadamente el 50% del financiamiento depende de la cantidad aportada por los empleados del sector formal y el otro 50% del Estado, cubriendo ambos financiamientos los servicios médicos de la población que no contribuye, dada su pobreza.
Chile tiene un sistema de integración parcial, donde los ciudadanos deciden si se inscriben en el sistema público (Fondo Nacional de Salud, FONASA), financiado por sus contribuciones y también por los impuestos generales, o en una aseguradora privada (Instituciones de Salud Previsional, (ISAPRES). Esta elección depende en gran medida de los ingresos de los aportantes.
Actualmente, el 80% de la población se encuentra cubierta por FONASA, y el 17% por las ISAPRES, con lo cual este país esta alcanzando una cobertura universal de salud. En un inicio, este sistema dual ha tenido la dificultad de la asimetría en la calidad de la atención en salud entre los dos fondos (el sistema privado –más caro– proporcionaba mejor cobertura que el sistema público). Sin embargo, en el año 2005 el sistema de salud chileno experimentó una gran reforma adoptando el plan denominado Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE).
Este plan, que en un principio cubría 25 enfermedades prioritarias, últimamente aumentó a más de 100 afecciones, donde no solo están garantizadas la atención de la gran mayoría de las dolencias, sino también esta preestablecido el periodo máximo de espera. Por ejemplo: el plan establece cuál es el tiempo máximo que una persona con una dolencia determinada puede aguardar para obtener la solución, y esto se ha establecido con cada enfermedad en un consenso definido por un Consejo Médico y de acuerdo amplio.
En Colombia, la reforma del sistema de salud comenzó en 1993. En un inicio se tuvieron dos seguros: un régimen contributivo, para los empleados formales, y otro subsidiado, para la población de bajos ingresos. Para el año 2014, ya prácticamente toda la población estaba asegurada, habiéndose creado el Fondo de Solidaridad y Garantía, que agrupaba las contribuciones sobre los salarios y los ingresos fiscales generales para financiar un plan de beneficios estándar, permitiendo una equiparación gradual del plan de beneficios de los sectores de bajos ingresos, mediante el incremento de los subsidios estatales. Esta reforma aún en transición tuvo un efecto importante al reducir los gastos privados en materia de salud de la población más carenciada.
Otro ejemplo de país latinoamericano que ha alcanzado una Cobertura Universal de Salud es el Uruguay. En este país, cada habitante desde el nacimiento está obligado a registrarse al sistema de prestación de salud, ya sea público o privado, dependiendo de sus ingresos, elección que por decisión propia puede cambiar año a año. En el caso de que se opte por afiliación al sistema privado, el aporte ya va deducido en el salario o son pagados en forma directa en el caso de trabajadores que lo hacen en iniciativa privada.
Los que no pertenecen a estos dos fragmentos se afilian al sistema público cuyos costos son asumidos por el Estado. La atención de las catástrofes en salud son sostenidas adicionalmente por un Fondo de Salud, el cual se encarga de los costos ya sea en el sistema público o en el privado. * Profesor titular. Universidad Nacional de Asunción.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Investigador Nivel III del Sistema Nacional de Investigación. Exministro de Salud.